Zapotrzebowanie na wodę

Woda jest substancją niezbędną do życia. Zarówno dla niemowląt, dzieci, jak i dorosłych stanowi podstawowy składnik pokarmowy. Jest nośnikiem substancji odżywczych i rozpuszczalnikiem wielu związków powstających w procesach metabolicznych. Zawartość wody w ustroju człowieka jest zróżnicowana. Najwięcej znajduje się jej w organizmie noworodka i niemowlęcia, odpowiednio 94% i 75%, najmniej u osób w wieku podeszłym. Ciało człowieka dorosłego składa się w 65% z wody. Dzienne zapotrzebowanie na wodę u dziecka szacuje się na 10–15% jego masy ciała. Zapotrzebowanie na płyny u osób dorosłych, w umiarkowanej temperaturze otoczenia, wynosi 2–4% jego masy ciała. Badania oceniające zapotrzebowanie na wodę u dorosłych prowadzone są od  1866 roku i  w  dalszym ciągu kontynuowane. Zdefiniowanie właściwego zapotrzebowania na wodę dla dzieci, jak również u osób dorosłych jest trudne z uwagi na różnice warunków klimatycznych, aktywności fizycznej, ogólnego stanu zdrowia, w tym czynności nerek, a także braku zobiektywizowanych wskaźników prawidłowego nawodnienia. Badania Manza i Wenzta wykazały, że średnie zapotrzebowanie na wodę u kobiet wynosi 2064 ml/dobę, u mężczyzn prawie 2500 ml/dobę, z czego u kobiet woda otrzymywana z pożywienia stanowi około 600  ml, woda metaboliczna około 300 ml, natomiast 1200 ml to woda, która powinna być dostarczona z płynami. Opracowane przez Instytut Żywności i Żywienia zalecane dzienne spożycie wody dla różnych grup ludności przedstawiono w Tabeli 1.

Zwracają uwagę wartości dla dorosłych, które są wyższe w porównaniu z wartościami opracowanymi przez Manza i wsp. W kwietniu 2010 roku Europejska Agencja ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA – European Food Safety Authority) wydała nowe zalecenia odnośnie ilości płynów w codziennej diecie. Poziomy te określono następująco:

• dzieci w wieku 2–3 lata – 1300 ml
• dzieci w wieku 4–8 lat – 1600 ml
• chłopcy w wieku 9–13 lat – 2100 ml
• dziewczynki w wieku 9–13 lat – 1900 ml
• dziewczęta powyżej 13. r.ż., kobiety – 2000 ml
• chłopcy powyżej 13. r.ż., mężczyźni – 2500 ml

Podane wyżej wartości uwzględniają wodę zawartą w pokarmach stałych, której ilość oszacowano na około 20% dziennego zapotrzebowania na płyny.

W opiece medycznej nad kobietą w okresie ciąży należy zwracać uwagę na ważność prawidłowego nawodnienia matki i dziecka. Niedobór wody u matki lub zmniejszenie ilości wód płodowych może prowadzić do zaburzeń wzrastania płodu. Wytyczne dotyczące spożycia wody pitnej przez kobiety w okresie rozrodczym, ciężarne i  karmiące piersią zostały przedstawione w Stanowisku Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego opublikowanego w „Ginekologii Polskiej” w 2009 roku.

Stan nawodnienia niemowlęcia różni się znacznie od stanu nawodnienia człowieka dorosłego. Zapotrzebowanie na wodę u niemowląt, w przeliczeniu na kg masy ciała, jest 4‑krotnie większe niż u osób dorosłych. Pokarm matki zapewnia dostateczną podaż płynu zdrowemu niemowlęciu do 6. m.ż. Pokarm naturalny ma wyższą zawartość wody w przeliczeniu na ładunek energetyczny niż dieta człowieka dorosłego, jakkolwiek objętość wydalonego moczu w przeliczeniu na ładunek energetyczny jest prawie taka sama. Niemowlęta wykazują znacznie większe straty pozanerkowe związane z większą powierzchnią ciała w stosunku do masy ciała, ale ładunek osmotyczny moczu w przeliczeniu na energetyczny jest 4‑krotnie niższy i koresponduje z bardzo niską osmolarnością moczu (130 mOsm/kg). Pozostawia małą nerkową rezerwę rozcieńczenia moczu dla wydalenia dodatkowego ładunku wody (Tabela 2.).

Nie do końca poznane są mechanizmy obniżania masy ciała bezpośrednio po porodzie. Uważa się, że mogą być one związane m.in. ze stratami wody. Prawidłowe lub zwiększone nawodnienie może być pomocne w opanowaniu noworodkowej hiperbilirubinemii, a podaż płynów ma wpływ na zmniejszenie lub skrócenie czasu fototerapii.

Zaburzenia gospodarki wodnej, pojawiające się w  momencie odwodnienia, do  którego dochodzi w wyniku często obserwowanych biegunek w wieku wczesnego dzieciństwa (infekcyjnych lub zwią- zanych z zaburzeniami trawienia/wchłaniania) czy wymiotów towarzyszących poważnym schorzeniom (zapaleniu płuc, zapaleniu opon mózgowo‑rdzeniowych czy posocznicy), mogą szybko prowadzić do powikłań. Niekiedy niewielkie stany infekcyjne, zakażenia dróg moczowych przebiegające również z niechęcią do picia i wysoką temperaturą oraz różne zespoły metaboliczne przyczyniają się do zaburzeń gospodarki wodnej.

Niemowlęta urodzone przedwcześnie wykazują specyficzny niedobór wody. Zmianie środowiska wewnątrzmacicznego na zewnętrzne towarzyszą istotne zmiany w budowie ciała. Dodatkowo, zarówno metaboliczne, jak i hormonalne procesy ulegają zmianie. Utrata wody przez skórę jest znacząca, a czas wydzielania wody i sodu przez nerki relatywnie długi. W żywieniu jelitowym obniżona jest tolerancja objętości posiłków, jak również ich osmolarności. Przyrost masy ciała może oznaczać zarówno wzrost tkanek, jak i retencję wody pozakomórkowej. Zaburzenia homeostazy wody są jeszcze poważniejszym problemem u niemowląt urodzonych z małą i bardzo małą masą ciała, ponieważ przewodnienie może doprowadzić do krwawienia wewnątrzczaszkowego, opóźniać zarośnięcie przewodu tętniczego czy nasilać dysplazję oskrzelowo‑płucną. To właściwa podaż płynów jest m.in. odpowiedzialna za rozwój wcześniaka. Stan nawodnienia zdrowego niemowlęcia zależy głównie od podaży płynów drogą doustną.

Zapotrzebowanie na wodę u dzieci w wieku poniemowlęcym, dzieci szkolnych i  młodzieży jest zróżnicowane, zależne zarówno od czynników zewnętrznych (klimat, nawyki żywieniowe), jak i wewnętrznych (stan zdrowia, aktywność fizyczna). Do jego określenia wykorzystywane są różne metody: zmiany masy ciała, pomiary całkowitej podaży doustnej płynów, pomiary objętości moczu, określenie rezerwy wodnej, oznaczenie osmolarności moczu w odniesieniu do podaży doustnej płynów. Według danych dotyczących oceny stanu odżywiania dzieci i młodzieży w Europie, w których wiele miejsca po- święcono problemowi podaży płynów drogą doustną, przyjęto, że całkowite spożycie wody (ang. total water intake) jest sumą, na którą składa się podaż wody zawartej w napojach, w pożywieniu oraz tzw. woda metaboliczna uzyskana w procesie przemian metabolicznych ustroju. Autorzy podkreślają, że odwodnienie ciężkie może znacznie zaburzyć czynność metaboliczną ustroju, a  nawet doprowadzić do śmierci1 Odwodnienie średniego stopnia, oprócz zaburzeń metabolicznych, może być odpowiedzialne za powstawanie kamieni nerkowych, zaparć, zaburzeń w układzie sercowo‑naczyniowym czy ośrodkowym układzie nerwowym. Uważa się, że odwodnienie u dzieci może mieć wpływ na zaburzenia koncentracji uwagi i być przyczyną bólów głowy. W niektórych krajach Europy Zachodniej (Austria, Niemcy, Szwajcaria) zapotrzebowanie na wodę zostało wyliczone na 1300 ml/dobę u dzieci 2–3‑letnich do 2800 ml/dobę u 15–18‑letniej młodzieży. W Belgii dzienne zapotrzebowanie określono na 75–100 ml/ kg masy ciała u dzieci przedszkolnych i 45–60 ml/ kg masy ciała u 15–18‑latków. W Holandii zaleca się 5‑letnim dzieciom podaż doustną płynów w ilości 83 ml/kg/dobę. Dzienne spożycie płynów przez dzieci w różnych grupach wiekowych w zależności od kraju przedstawiono w Tabeli 3., natomiast procentowy udział różnych napojów w ogólnej puli płynów spożywanych przez dzieci w ciągu dnia w Tabeli 4.

W podsumowaniu autorzy raportu zalecają dalsze kontynuowanie badań dotyczących zapotrzebowania na wodę u dzieci w zależności od stanu organizmu (zdrowy/chory). Należy również prowadzić badania dotyczące etiologii schorzeń, w  których stan nawodnienia może odgrywać znaczącą rolę – między innymi w kamicy nerkowej, zakażeniach dróg moczowych, chorobach zębów, zaburzeniach oskrzelowo‑płucnych, zaparciach, chorobach układu sercowo-naczyniowego, kwasicy cukrzycowej. Podstawowe źródła wody w organizmie człowieka przedstawiono na Rycinie 1.

Woda i inne napoje – znaczenie, zalecenia do spożycia, efekty nadmiernego spożycia

W żywieniu najmłodszych dzieci należy zwrócić uwagę na udział soków w ich diecie. Soki nie służą zaspokajaniu pragnienia, nie mogą zatem zastępować wody. Soki i owoce liczone są w racji pokarmowej łącznie z preferencją większego udziału świeżych owoców. Sok owocowy według Food and Drug Administration (FDA) to produkt, w którym jest 100% soku owocowego. Produkty, które zawierają od 10%–99% soku z dodatkiem cukru, są określane jako napoje owocowe lub koktajle. Zawartość węglowodanów, głównie sacharozy, w sokach waha się w granicach od 11 g/100 ml (44 kcal/ml) do ponad 16 g/100 ml (64 kcal/ml). Dla porównania w mleku matki węglowodany – głównie laktoza – występują w ilości 7 g/100 ml.

Na podstawie wyników badań oceniających wprowadzanie do diety niemowląt żywienia uzupełniają- cego stwierdzono, że soki pojawiają się w niej często przed ukończeniem przez dziecko 4. m.ż., a ich podaż w większości jest wyższa niż zalecana (w pierwszym półroczu życia dziecka 100 ml/dobę vs 60 ml/dobę; w 12. m.ż. ponad 200 ml vs do 150 ml/dobę). U niemowląt poniżej 5. m.ż. nie zaleca się stosowania soków, ponieważ mogą one ograniczać przyjmowanie prawidłowej ilości pokarmu matki lub mieszanki mlecznej, co może skutkować zmniejszeniem poda- ży białek, tłuszczów, witamin i składników mineralnych, takich jak: żelazo, cynk. Dzieciom od 6. m.ż. zaleca się podawanie soków łyżeczką, a nie z butelki ze smoczkiem. W tym czasie u dziecka zaczynają się wyrzynać pierwsze zęby, które na skutek przewlekłego kontaktu ze słodkimi płynami mogą ulegać początkom próchnicy. Z tego też powodu nie należy podawać dzieciom soków bezpośrednio przed snem. W diecie niemowląt i małych dzieci należy stosować soki przygotowywane dla tej grupy wiekowej, najlepiej przecierowe. Soki z kartonu i/lub butelek, sporządzone z koncentratu, nie są zalecane w tej grupie wiekowej. Niemowlętom owoce podajemy w postaci przecieru lub zmiksowane. Jabłko można podać jako pierwszy owoc w postaci utartej, skrobanej bądź po rozgotowaniu. Najlepiej, by niemowlę lub dziecko połowę zalecanej do spożycia w ciągu dnia ilości owoców spożywało w formie naturalnej, a drugą – w postaci soków. Dzieci w wieku poniemowlęcym i szkolnym piją znacznie więcej soków niż zalecane objętości ze względu na walory smakowe napojów. Biorąc pod uwagę wysoką wartość energetyczną soków mogą one być przyczyną znacznych przyrostów masy ciała u dzieci i młodzieży albo ograniczać u dzieci z grupy ryzyka przyjmowanie innych produktów odżywczych, stając się przyczynąniedożywienia. Zbyt duża podaż soków (powyżej 160–180 ml/dobę) u młodszych dzieci przedszkolnych powoduje niekiedy występowanie tzw. biegunki fermentacyjnej. Czasami jest również przyczyną bolesnych wzdęć brzucha, przelewania i kruczenia. W przypadku wystąpienia u dziecka biegunki nie zaleca się podawania mu soków owocowych, w tym jabłkowego, ze względu na zbyt dużą zawartość wę- glowodanów. Wyniki badań przeprowadzonych w Danii na 5000 badanych wykazały, że późniejsze wprowadzenie do diety niemowląt posiłków uzupeł- niających, w tym soków, związane jest ze zmniejszeniem ryzyka otyłości w wieku dorosłym. Podobne wyniki badań odnośnie późniejszego wprowadzenia posiłków uzupełniających przedstawiono już wcześ- niej, wskazując, że wprowadzenie żywności uzupeł- niającej przed 15. tyg.ż. dziecka jest związane z jego wyższą masą ciała i zwiększoną zawartością tłuszczu w 7. r.ż. Wczesne wprowadzenie soków, to jest przed ukończeniem przez dziecko 4. m.ż., związane jest głównie z młodym wiekiem matek i ich wykształceniem. Wprowadzanie soków u najmłodszych dzieci jako jednego z pierwszych produktów w żywieniu uzupełniającym jest częste, a w większości przypadków ich objętość jest znacznie zawyżona w stosunku do zaleceń. Ograniczenie tej objętości oraz uzupełnianie puli płynów wodą może przynieść wymierne korzyści zdrowotne.

Po  ukończeniu 1. r.ż. maleje dynamika wzrostu i zmniejsza się zapotrzebowanie energetyczne w przeliczeniu na 1 kilogram masy ciała. Szczuplenie sylwetki ciała dziecka jest zjawiskiem naturalnym, nie jest objawem niedożywienia, jak sądzi wielu rodziców. W tym czasie płyny podawane dziecku to w większości mleko, jogurty, soki lub słodkie napoje – herbata, kompoty, również woda. Rekomendacje odnośnie dopajania zdrowych niemowląt i dzieci 5% glukozą nie istnieją. Udział różnych napojów, w tym wody, w ogólnej puli płynów spożywanych przez dzieci z krajów europejskich przedstawiono w tab. 4. Spożywanie wody jest różne, najwyższe u dzieci francuskich w wieku przedszkolnym, gdzie woda stanowi 43% w puli wszystkich podawanych płynów.

Wczesne dzieciństwo jest również okresem zasadniczych zmian w żywieniu i kształtowaniu nawyków żywieniowych. W tym okresie można najłatwiej nauczyć dziecko przestrzegania właściwych zachowań żywieniowych, takich jak ograniczenia w diecie ilości słodyczy, przekąsek oraz słodkich napojów. Dla osiągnięcia tego celu istotne jest, by rodzice/opiekunowie wdrażali aktywnie prozdrowotny styl zachowania, który może być wzorcem dla dziecka.

U  dzieci w  wieku szkolnym zapotrzebowanie na wodę pokrywane jest głównie poprzez napoje słodzone, soki, a także mleko i napoje mleczne, czę- sto z dużą zawartością cukru. Chociaż spożycie wody przez dzieci w wieku 3 do 15 lat wzrasta, wciąż jednak stanowi ona zaledwie ok. 20% wszystkich płynów spożywanych ogółem w ciągu dnia12. Biorąc pod uwagę wzrost liczby nastolatków z problemem nadmiaru masy ciała, do którego prowadzą także inne niż dieta czynniki sprzyjające rozwojowi nadwagi/otyłości, takie jak: ograniczenie wysiłku fizycznego, siedzący tryb życia, brak edukacji zdrowotnej, niski status ekonomiczny, a także agresywna reklama żywności wysokoenergetycznej bogatej w tłuszcz i sacharozę, należy poszukiwać różnych rozwiązań ograniczających ten problem. Jednym z nich może być wprowadzenie zwyczaju picia dobrej jakościowo wody w miejsce słodkich napojów. W badaniu Wang i wsp., w którym wzięło udział ponad 3000 dzieci w wieku 2–18 lat, wskazano, że zastąpienie wodą napojów z dodatkiem sacharozy zmniejszyło podaż energii o 235 kcal/dobę. Zastą- pienie każdego 1% słodkiego napoju wodą prowadziło do zmniejszenia podaży energii o 6,6 kcal. Również badanie Muckelbauer i wsp. oceniające ograniczenie ryzyka nadwagi poprzez wprowadzenie spożycia 1 szklanki wody przez uczniów szkół podstawowych wykazało, że ryzyko to zmniejszyło się u 31% badanych. Autorzy powołują się na wcześniejsze wyniki i tłumaczą ten efekt zmniejszeniem podaży energii, jak również wzmożeniem termogenezy wywołanej spożyciem wody.

Zalecenia dotyczące spożycia wód źródlanych i naturalnych wód mineralnych

• Dla niemowląt i dzieci do 3. r.ż. najlepsza jest woda źródlana lub naturalna woda mineralna – wody niskozmineralizowane, niskosodowe, niskosiarczanowe.
• Naturalne wody mineralne i wody źródlane – niskosodowe, niskozmineralizowane i średniozmineralizowane – czyste pod względem bakteriologicznym i chemicznym są bezpieczne dla dzieci starszych oraz kobiet w okresie ciąży i laktacji.

Uwagi praktyczne:

• nie każda woda butelkowana jest odpowiednia dla niemowląt i małych dzieci; o rodzaju wody informuje jej etykieta, np. woda źródlana, mineralna, niskozmineralizowana (ogólna zawartość soli mineralnych nie jest większa od 500 mg/1 litr), średniozmineralizowana (ogólna zawartość soli mineralnych powyżej 500 do 1500 mg/1 litr);
• kupując wodę w opakowaniu jednostkowym, należy kierować się przede wszystkim ilością poszczególnych składników mineralnych w niej zawartych i dobierać ją do indywidualnych potrzeb, dlatego też należy dokładnie czytać informacje na etykiecie;
• naturalne wody mineralne służą do picia, a nie do gotowania – nie powinny być wykorzystywane do przyrządzania posiłków;
• picie wód chlorkowo-sodowych podczas wzmożonego wysiłku fizycznego i w dni upalne, kiedy wraz z potem z organizmu intensywnie wydzielane są sole, pozwala na uzupełnienie ubytków tych składników mineralnych i wpływa pozytywnie na samopoczucie i wydolność organizmu

Warto zauważyć, że zawartość wody w ustroju po spożyciu tej samej objętości różnych napojów jest inna. Po spożyciu 100 g wody otrzymuje się 100 ml wody funkcjonalnej. Natomiast dodatek 10 g glukozy zmniejsza ilość wody funkcjonalnej do 60 ml: na przekształcenie 10 g glukozy w glikogen wątroba zużywa około 30 ml wody. Natomiast 100 g wody mineralnej z zawartością chlorku sodu 25 mmol/l daje w rzeczywistości 82 ml wody funkcjonalnej.

Zalecenia dotyczące spożywania soków i nektarów przez dzieci i młodzież

• Soki nie powinny być wprowadzane do diety niemowląt karmionych piersią wcześniej niż w 7. m.ż., a karmionych sztucznie – po ukończeniu 4. m.ż.
• Ilość soków wypijanych w ciągu dnia przez dzieci i młodzież powinna być limitowana. Niemowlęta nie powinny wypijać więcej niż 150 ml soku/dzień.
• W przypadkach:

Uwagi praktyczne:

• w żywieniu niemowląt i dzieci młodszych należy wykorzystywać soki zaliczane do środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego;
• niemowlęta nie powinny pić soków z butelki ze smoczkiem oraz kubeczków z przykrywkami; soki należy podawać łyżeczką;
• niemowlętom nie wolno podawać soków w nocy;
• w diecie dzieci i młodzieży preferowane powinny być soki przecierowe oraz nektary;
• ważne jest, by soki przeznaczone do spożycia przez dzieci i młodzież nie zawierały dodatku cukru; cukier w niewielkiej ilości może być dodany do soku jedynie w celu złagodzenia smaku kwaśnego; zawartość węglowodanów oraz ilość dodanego cukru, w przeliczeniu na suchą masę w produkcie gotowym do spożycia, powinna być ograniczana;
• producent jest zobowiązany do zamieszczania na opakowaniu produktu informacji o zawartości węglowodanów ogółem, ale również, zgodnie z obowiązkiem nałożonym na niego w rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 20 listopada 2004 r. (zmieniającym rozporządzenie w sprawie znakowania środków spożywczych i dozwolonych substancji dodatkowych), informacji o maksymalnej ilości cukru dodanego do produktu, w przeliczeniu na jego suchą masę; zgodnie z cytowanym rozporządzeniem w oznakowaniu soku, do którego dodano cukier, jego nazwę należy uzupełnić określeniem „słodzony” albo „z dodatkiem cukru”;
• w przypadku znakowania soków bez dodatku cukru, zgodnie z wytycznymi rozporządzenia (WE) nr 1924/2006 z dnia 20.12.2006 /w sprawie oświadczeń żywieniowych i zdrowotnych dotyczących żywności, zawarte w załącznikach do ww. rozporządzenia/ na etykiecie powinna znaleźć się informacja „zawiera naturalnie występujące cukry”;
• zarówno dzieci, jak i młodzież powinny spożywać wyłącznie soki poddane procesowi pasteryzacji, z wyjątkiem soków świeżo wyciskanych, przeznaczonych do natychmiastowej konsumpcji;
• należy zachęcać dzieci i młodzież do spożywania owoców w miejsce soków;
• informacja na temat różnic w wartości odżywczej soków, nektarów, innych napojów oraz owoców powinna być przekazywana rodzicom dzieci oraz dzieciom starszym i młodzieży; opinia na ten temat lekarza pediatry może być znacząca w kształtowaniu prozdrowotnych zachowań żywieniowych w rodzinach.

W  żywieniu, zwłaszcza najmłodszej części populacji – niemowląt i dzieci, zaleca się wodę pitną dobrej jakości. To  kryterium spełniają naturalne wody, pierwotnie czyste, pozyskiwane ze złóż głębinowych lub poziomów wodonośnych, o udokumentowanych zasobach, bez zanieczyszczeń chemicznych, organicznych i innych wynikających z działalności człowieka, rozprowadzane w opakowaniach jednostkowych. Naturalne wody mineralne i wody źródlane – niskosodowe, niskozmineralizowane i średniozmineralizowane – czyste pod względem bakteriologicznym i chemicznym są bezpieczne dla dzieci starszych oraz kobiet w okresie ciąży i laktacji. W Tabeli 5. przedstawiono zawartość podstawowych składników mineralnych w wybranych wodach rozprowadzanych w opakowaniach jednostkowych, zaopiniowanych pozytywnie dla niemowląt i małych dzieci przez jednostki pediatryczne. Inne płyny/napoje należy wykorzystywać w żywieniu dzieci zgodnie z zaleceniami żywieniowymi.