Streszczenie:

W artykule przedstawiono relacje między żywieniem a zdrowiem zarówno w aspekcie historycznym jak i oczekiwanych zmian w przyszłości

Abstract:

We present the influence of nutrition on health in concern of changing knowledge during last centuries and with future perspectives

Żywienie człowieka jest ważnym czynnikiem środowi­skowym decydującym o zdrowiu: somatycznym, psychicz­nym (intelektualnym i emocjonalnym) oraz społecznym. Omawiając zależności między żywieniem a zdrowiem nale­ży uwzględnić: 1. żywność, 2. zalecenia żywieniowe oraz 3. metody oceny efektów żywienia – zdrowia.

Jakość żywności zależy od postępu nauki, producen­tów oraz technologów żywności. Żywność dla dzieci do 3 r.ż. jest pod szczególna kontrola (tzw. żywność specjal­nego przeznaczenia). Nadal nieznana jest w pełni war­tość odżywcza i prozdrowotna poszczególnych składni­ków pokarmowych zawartych w produktach. Przykładem może być wielokierunkowe działanie oleju rybiego, błon­nika pokarmowego, pre- i probiotyków, witamin D, K czy składników mineralnych Ca, Mg itd. Znakowanie (etykieto­wanie) produktów spożywczych i tym samym informowa­nie zwłaszcza o wartości odżywczej i prozdrowotnej, jest ważnym elementem edukacji konsumentów.

Mamy do dyspozycji opracowane przez żywieniowców i lekarzy zalecenia żywieniowe dla dzieci zdrowych i cho­rych, w zależności od wieku i płci. Przedstawione również w formie graficznej tzw. piramidy żywienia. Optymalizowa­ne w miarę postępu wiedzy

Dużym osiągnięciem było przed kilkunastu laty uwzględnienie w książeczkach zdrowia dzieci siatek cen­tylowych umożliwiających dynamiczna ocenę rozwoju somatycznego. Niestety, nadal nie korzysta się w prak­tyce z tych osiągnięć. Pozwalają one szybko odkryć nie­prawidłowe zwyczajów żywieniowych i zaproponować ich korektę przed wystąpieniem niedożywienia z jego ujemnymi konsekwencjami. Należy szczególnie pamię­tać o tzw. „okresach krytycznych„ intensywnego wzro­stu (okres płodowy i wczesnego dzieciństwa do 3 r.ż.). W okresach intensywnego wzrostu, funkcjonalnego doj­rzewania narządów organizmy są szczególnie wrażliwe na niedożywienie.

W ramach prac Foresight (2004 r.) podkreślano szcze­gólne wymagania dotyczące żywności i zaleceń żywienio­wych dzieci poniżej 3 r.ż., kobiet ciężarnych i karmiących oraz ludzi powyżej 65 r.ż. W programie Komisji Żywienia Dzieci i Młodzieży Komi­tetu Nauki o Żywieniu Człowieka PAN realizowane są 3 dłu­gofalowe cele komplementarne z celami Unii Europejskiej i ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroentero­logy Hepatology and Nutrition)

1. Zapobieganie przewlekłym chorobom niezakaźnym (zwane dawniej cywilizacyjnymi), np. otyłości, cukrzycy typu II, nadciśnieniu, dyslipidemii, wchodzącym w skład tzw. zespołu metabolicznego oraz alergii pokarmowej, nowotworom, osteoporozie i innym.
2. Badanie wpływu żywienia na rozwój psychosoma­tyczny dzieci.
3. Opracowanie i/lub optymalizacja nowych sposobów leczenia żywieniowego enteralnego i parenteralnego cho­rób.

W niniejszej pracy poruszono problematykę 2 pierw­szych tematów; ze względu na znaczenie populacyjne i profilaktykę są to bardzo ważne zagadnienia dla zdrowia publicznego. Natomiast problematyka leczenia enteralne­go, parenteralnego, problem rzadko występujących „cho­rób sierocych” cieszy się coraz większym zainteresowaniem w krajach rozwiniętych (w tym w Polsce) wśród zarówno lekarzy jak i przemysłu żywieniowego i nie stanowi tematu prezentowanej pracy i nie stanowi tematu prezentowanej pracy.

Ocena sposobu żywienia i stanu odżywienia dzieci polskich na tle Europy

Nauka o żywieniu jest młodą dyscypliną – jej korzenie sięgają drugiej połowy XIX w. Ściśle wiąże się z żywieniem niemowląt. Jej pierwsi propagatorzy mieli na celu zmniej­ Socha J., Socha P., Weker H., Neuhoff-Murawska J. Pediatr. Współcz. Gastroenterol. Hepatol. Żywienie Dziecka 2010, 12, 1, 34-37 Żywienie dzieci a zdrowie wczoraj, dziś i jutro szenie ich umieralności. Badacze w ramach tej dyscypliny koncentrowali się początkowo na ocenie składu pokarmu kobiecego, a następnie nad ulepszaniem mleka modyfiko­wanego, opracowaniem zaleceń żywieniowych, badaniem roli witamin (np. D) składników mineralnych (Ca, Fe). Ostat­nio wzrosło zainteresowanie wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi (3-Omega, kwasem DHA i EPA) i ich wpły­wem na rozwój psychosomatyczny dzieci.

Niestety, jak wykazały badania przeprowadzone u nie­mowląt jak również analiza sposobu żywienia i stanu odżywienia dzieci w Europie i w Polsce w wieku od 2-18 r.ż. w ramach projektu ILSI, obserwuje się nadal istotne nieprawidłowości w żywieniu dzieci. Typowo „polskim” problemem żywieniowym są znaczne niedobory wapnia w diecie.

Do najczęstszych popełnianych błędów w żywieniu niemowląt należą:

1. Zbyt krótkie karmienie piersią.
2. Spożywanie zbyt dużej ilości soków, często przeznaczo­nych dla osób dorosłych.
3. Zbyt mała zawartość tłuszczu w posiłkach dla małych dzieci.
4. Zastępowanie mleka modyfikowanego mlekiem krowim w żywieniu niemowląt i małych dzieci.
5. Dosalanie i dosładzanie potraw.
6. Zbyt późne wprowadzanie dań mięsnych do diety nie­mowląt.
7. Nieprawidłowości w podaży płynów wśród dzieci.
8. Ocena kontroli rozwoju somatycznego, zarówno w kierunku nadwagi i niedożywienia, niedokrwistości (niedobór żelaza), witaminy (wit.) D, wykazała jedynie nie­prawidłowości w kilku procentach w zakresie tych para­metrów.

W aktualnie obowiązującym schemacie żywienia nie­mowląt należy wymienić wcześniejsze wprowadzenie ryb (od 7 mies.ż.), glutenu (5-6 mies.ż.) „pod ochroną karmie­nia piersią” oraz dłuższe podawanie „mleka początkowego” (niższe spożycie białka). Wszystkie te zmiany maja na celu zapobieganie chorobom cywilizacyjnym (otyłość, cukrzyca, celiakia) m.in. w oparciu o wiedzę na temat tzw. programo­wania żywieniowego.

Na podkreślenie zasługują również regulacje prawne, które pośrednio decydują o sposobie żywienia (np. dłu­gość urlopu macierzyńskiego) oraz dyrektywy komitetów UE, ESPGHAN, Codex Alimentarius itd. dotyczące np. składu mleka modyfikowanego. Mimo uniwersalnych zaleceń UE, istnieje możliwość zmian składu mieszanek dla niemowląt w zależności od potrzeb żywieniowych w poszczególnych krajach. W Polsce przed kilku laty w celu zapobieżenia nie­doczynności tarczycy wzbogacono mleko dla wcześnia­ków jodem do 20 ug/100 ml, a dla niemowląt – 10 ug/100 ml oraz wprowadzono jodowanie soli – uzyskano bardzo dobre efekty.

Analiza porównawcza żywienia dzieci i młodzieży w wieku 2-18 r.ż. w różnych krajach europejskich mimo pewnych niedoskonałości metodycznych daje pewien wgląd w sposoby żywienia i stanu odżywienia. Obserwu­je się podobne spożycie energii w całej Europie. W Polsce znaczny udział w spożyciu energii zajmują węglowodany (50-55%) a w wieku 17 lat – skrobia (33,7%). Brak danych co do spożycia sacharozy. Spożycie błonnika w wieku 10-14 lat wynosi 2,4-2,9 g/MJ. Spożycie tłuszczów – ok. 35%; stosunkowo niskie tłuszczów nasyconych SFA – ok. 10%, szeroki rozrzut wielonienasyconych – od 3-9% (w różnych pracach, w zależności od regionu, np w Europie śr. 4-6%). Spożycie cholesterolu od 290-500 mg/dobę. Białko stanowi 12% energii. Bardzo wysokie spożycie β-karotenu – 2,5 mg/dz. w wieku 11-14 lat.

Brak danych dotyczących wit. D. Niskie spożycie wapnia – ok. 0,5 g/dobę, wysokie magnezu – ok. 400 mg/dz. Wyżej wymienione dane opar­te są o wyniki prac obejmujących polską populacje, regio­nalne badania i lokalne (obejmują nieliczne grupy, różne grupy wiekowe i często brak jest danych antropometrycz­nych)

W aktualnie obowiązującym schemacie żywienia nie­mowląt należy wymienić wcześniejsze wprowadzenie ryb (od 7 mies.ż.), glutenu (5-6 mies.ż.) „pod ochroną karmie­nia piersią” oraz dłuższe podawanie „mleka początkowego” (niższe spożycie białka). Wszystkie te zmiany maja na celu zapobieganie chorobom cywilizacyjnym (otyłość, cukrzyca, celiakia) m.in. w oparciu o wiedzę na temat tzw. programo­wania żywieniowego.

Mało uwagi poświęca się wodzie jako jednemu z pod­stawowych składników pokarmowych. Wody źródlane Ca i Mg już powinny być stosowane poniżej 6 mies.ż., a mine­ralne – powyżej 6 mies.ż. Preferowane są soki przeciero­we jako ekwiwalent owoców. Wśród młodzieży obserwu­je się nadmierne spożycie napojów słodzonych typu cola, oranżada, lemoniada – ich średnie spożycie (43 ml/osobę dziennie (dz.)) usposabia do otyłości, próchnicy zębów. W spożyciu mleka dominuje mleko 2%. Już powyżej 3 r.ż. wyraźnie spada spożycie mleka i jego przetworów, które dostarczają ok. 60% wapnia i 20,8% białka. Wprowadze­nie mleka z 2% laktozą może być pomocne w profilakty­ce osteoporozy u licznej grupy dzieci >5 r.ż. z hipolaktazją (20-30%).

Dziecko do 2 r.ż. potrzebuje tłuszczu jako bardzo ważnego składnika energetycznego (ok. 32%) dobowe­go zapotrzebowania na energię. Tłuszcz mleczny (w tym masło, twarożek) jest źródłem cholesterolu warunkują­cego prawidłowy rozwój układu nerwowego, czy synte­zy hormonów sterydowych. Dieta bogata w cholesterol u niemowląt miałaby trwale stymulować procesy kata­bolizmu cholesterolu, doprowadzając do jego zmniejsze­nia w wieku późniejszym. Oleje roślinne zawarte w mleku następnym (rzepakowy, kukurydziany, słonecznikowy itd.) oraz tłuszcze w innych posiłkach uzupełniających (żółtko jaja, mięso) dostarczają niezbędnych kwasów tłuszczo­wych: linolowego i α-linolenowego do produkcji długołań­cuchowych wielonienasyconych i ich pochodnych: kwasu arachidonowego (AA) eikozopentaenowego (EPA) i doko­zaheksaenowego (DHA) składników fosfolipidów mózgu i siatkówki oka.

Małe dziecko nie jest miniaturką człowieka dorosłego. Obserwuje się niekorzystne zjawisko zbyt szybkiego upo­dabniania diety dziecka poniżej 3 r.ż. do diety dorosłych, polegające na obniżeniu energii z tłuszczów, wzrostu błon­nika pokarmowego, dosalaniu itd. W tym wieku zaleca się stopniowy wzrost błonnika „łatwostrawnego” niepowodu­jącego wzdęć, np. w wieku 3 lat ok. 8 g/dz. według wzoru:

ilość lat+5 g=spożycie błonnika/dz.

W aktualnych zaleceniach żywieniowych zmniejszo­no również spożycie białka przez niemowlęta. W oparciu o badania epidemiologiczne i kliniczne zmniejszono w nie­których mlekach modyfikowanych w ramach profilaktyki otyłości zawartość białka

Programowanie żywieniowe jako podstawa działań profilaktycznych

Zauważono, że niemowlęta karmione sztucznie mie­szankami mleka modyfikowanego początkowego o zawar­tości białka ok. 2,5 g/100 kcal/1,7 g/100 ml spożywają co najmniej 1,6 razy więcej białka, niż karmione piersią. Wyż­sze spożycie białka oznacza w konsekwencji większą stymu­lację hormonu wzrostu (HGH) i insulinopodobnego czyn­nika wzrostu (IGF-1) oraz insuliny, co prowadzi do więk­szego namnażania i rozwoju adipocytów. W ten sposób w hipotezie programowania żywieniowego główną rolę w powstawaniu otyłości miałoby odgrywać białko. Opubli­kowano wyniki wieloośrodkowego badania z randomiza­cją – karmienie mieszankami o różnej, lecz mieszczącej się w zakresie rekomendacji ESPGHAN zawartości białka (reali­zowane przez 5 państw UE, w tym Polskę – IPCZD), które potwierdziło hipotezę o wpływie stężenia białka w diecie niemowlęcej na ryzyko wystąpienia otyłości w wieku dzie­cięcym. Obecnie prowadzona jest dalsza obserwacja tej grupy dzieci (ok. 1200) przez co najmniej 5 lat w ramach projektu EARNEST.

Wyniki tego projektu pozwolą być może odpowiedzieć na dodatkowe pytania dotyczące potencjalnego wpływu diety niemowląt na ciśnienie tętnicze krwi, profil lipidowy, węglowodanów, ryzyko powstania tzw. zespołu metabo­licznego oraz rozwój psychoneurologiczny. Koncepcja pro­gramowania żywieniowego może w istotny sposób zmie­nić taktykę walki z epidemia otyłości i poprawić znacznie skuteczność profilaktyki.

Profilaktyka alergii pokarmowej zakłada również zmia­nę tolerancji immunologicznej na antygeny poprzez poda­wanie kobietom ciężarnym w ostatnim trymestrze probio­tyków (np. Lactobacillus GG) czy prebiotyków oraz konty­nuacje ich stosowania w okresie niemowlęcym do 6 mies.ż. Z kolei podawanie glutenu między 5-6 mies.ż. ma również na celu immunomodulację układu immunologicznego w kierunku jego tolerancji.

Ocena sposobów żywienia i stanu odżywienia wybranych grup ludności 

Żywienie kobiet w okresie ciąży i laktacji

Właściwe odżywianie kobiet w okresie ciąży ma istot­ny pływ na stan zdrowia matki i rozwijającego się organi­zmu dziecka m.in. przez programowanie żywieniowe. Nie­korzystny wpływ na płód ma zarówno niedożywienie jak i nadwaga matki. Kobiety ciężarne w Polsce w odniesieniu do norm spożywają więcej białka i może to być jednym z czynników podwyższonej masy urodzeniowej noworod­ków. Ponadto w dietach ciężarnych stwierdzono w sto­sunku do zaleceń nadmiar witaminy A, sodu i fosforu oraz niedobór witamin grupy B (z wyjątkiem wit. B 12), żelaza, wapnia, cynku i magnezu. W ramach projektu badawcze­go PRENATAL w Instytucie Matki i Dziecka (IMiD) opraco­wano propozycję suplementacji witaminami i pierwiastka­mi śladowymi kobiet w okresie ciąży. W profilaktyce wad cewy nerwowej od 1998 r. zaleca się u kobiet w okresie przedkoncepcyjnym oraz w pierwszych 12 tyg. ciąży suple­mentację kwasem foliowym w ilości 0,4 mg/dz. W 2007 r. w Polsce kwas foliowy przyjmowało 35% kobiet przed planowanym okresem ciąży, 84% kobiet ciężarnych i 12% nieplanujących ciąży. Od 2004 r. źródłem kwasu foliowego jest również wzbogacana żywność, np. mąka. Z kolei wpro­wadzenie soli jodowanej pozwoliło na zmniejszenie poro­nień, przedwczesnych porodów i niedoczynności tarczycy u noworodków.

Niedostateczne spożycie ryb (co najmniej 2x/tydz.) jest wskazaniem do stosowania suplementów kwasami 3-Omega 200 mg DHA/dz. Ciężarne i karmiące niedobo­ry żywieniowe związane z nieprawidłowymi zwyczajami powinny uzupełniać suplementami (np. wapń i witamina D). Przykładem konieczności suplementacji jest witami­na D i to jak sugerują najnowsze zalecenia w dawce wyż­szej niż 400 U/dz. W 2001 r. w IMiD opracowano zalecenia żywieniowe dla kobiet karmiących w formie standardów.

Przykłady chorób przewlekłych niezakaźnych dietozależnych a możliwości profilaktyki i leczenia żywieniowego

Badania wskazują, że profilaktyka zespołu metabolicz­nego jest znacznie skuteczniejsza, niż jego terapia. Głów­nym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych są m.in. nieprawidłowa dieta, otyłość i niska aktywność fizycz­na. „Negatywnymi” składnikami pokarmowymi usposabia­jącymi do zespołu metabolicznego są: kwasy tłuszczowe trans, nasycone kwasy tłuszczowe, cukier i sól. Korzystna rolę w prewencji odgrywają takie składniki, jak błonnik i antyoksydanty. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe PUFA (polyunsaturated fatty acids) nie powinny dostarczać więcej niż 10% energii, w tym rodzina n-3 – ok. 2%. Optymalny stosunek n-6/n-3 nie powinien być mniejszy niż 4:1. Należy również ograniczyć spożycie cholesterolu.

Skuteczność profilaktyczną diet opartych na wyżej wymienionych zasadach potwierdzają liczne diety, np. DART, DASH uwzględniające diety: ubogo energetyczne, niskotłuszczowe, śródziemnomorską, wegetariańską, boga­tą w węglowodany o niskim indeksie glikemicznym (warzy­wa, owoce), wzbogacone w konsumpcje ryby. W Polsce w ramach program POL-HEALTH propaguje się zmianę stylu życia, sukcesywne zwiększanie na rynku asortymentu żywności o obniżonej zawartości tłuszczu, cukru i soli.

Problemem pediatrycznym jest również osteoporoza definiowana jako metaboliczna choroba układowa, która charakteryzuje się zanikiem masy kostnej oraz uszkodze­niem mikroarchitektury i makroarchitektury kości, pro­wadzącymi do zwiększenia ich łamliwości. Dominującym czynnikiem w etiopatogenezie osteoporozy są: niedobór i upośledzenie metabolizmu witaminy D, ujemny bilans wapniowy oraz niedobory białkowe w diecie. W progra­mach profilaktycznych również POL-HEALTH podkreśla się potrzebę zwiększenia spożycia mleka i nabiału. Insty­tut Żywności i Żywienia opracował monografię pt. Obiady szkolne z uwzględnieniem zasad dobrej praktyki higienicz­nej oraz systemu HACAP dla posiłków szkolnych propagując m.in. spożycie mleka. Niezbędna jest spożywanie suple­mentów wit. D według aktualnych zaleceń, np. dla dzieci z nadwagą od 800-1000 UI/dz.

W ostatnich latach podkreśla się znaczenie kwasów Omega-3 (zwłaszcza DHA) w rozwoju układu nerwowego, psychosomatycznego oraz w profilaktyce chorób meta­bolicznych i psychicznych. Ze względu na niskie spożycie w Polsce ryb, badanie WOBASZ (Wieloośrodkowe ogól­nopolskie badanie stanu zdrowia ludności) zaleca się dla kobiet ciężarnych i karmiących piersią minimalna dawkę dobowa suplementu DHA 200 mg.

U pacjentów z fenyloketonurią dodatkowa suplemen­tacja DHA w dawce 15 r mg/kg/dz. prowadziła do zmniej­szenia objawów neurologicznych. Niejednoznaczne wyniki uzyskano w stosowaniu LC­PUFA u dzieci z ADHD.

Po analizie piśmiennictwa, grantów naukowych, progra­mów dotyczących problematyki żywienie a zdrowie (mate­riały zarówno krajowe jak i zagraniczne), autorzy niniejszej pracy stawiają następujące hipotezy robocze, które powin­ny być uwzględnione w rozwoju żywności innowacyjnej dla poprawy zdrowia.

Hipotezy robocze dotyczące produktów spożywczych:

1. Dalsze poszerzenie asortymentu pieczywa z niepełnego przemiału, ewentualnie wzbogacone prozdrowotnymi składnikami (obecne na rynku pieczywo z inuliną – prebiotyk – dla dzieci z celiakią, mąka fortyfikowana kwasem foliowym).
2. Poszerzenie asortymentu produktów zbożowych dla wybranych grup chorych (np. bezglutenowych, nisko­białkowych).
3. Zwiększenie oferty warzyw o wzbogaconej zawartości składników prozdrowotnych, odżywczych, które byłyby jednocześnie akceptowalne pod względem smaku przez konsumenta (np. błonnik, antyoksydanty).
4. Zwiększenie asortymentu i opracowanie nowych atrak­cyjnych dla konsumenta soków warzywnych, warzyw­no-owocowych i owocowych – zwłaszcza przecierowych o niskiej zawartości cukrów prostych.
5. Stopniowe obniżanie cukrów prostych w napojach.
6. Dalsze poszerzanie asortymentu mleka (o obniżonej zawartości tłuszczu, laktozy) oraz produktów mlecznych fermentowanych (probiotycznych/niedosładzanych).
7. Zwiększenie asortymentu mięsa i przetworów o niskiej zawartości tłuszczu.
8. Zwiększenie asortymentu ryb, zwłaszcza ryb morskich, przy jednoczesnej kontroli zawartości rtęci, dioksyn itd.
9. Mając na względzie niedostateczne spożycie ryb oraz brak kontroli ich toksykologicznego skażenia, należy obserwować wzrost zainteresowania konsumentów suplementami o różnym składzie EPA/DHA/AA, otrzy­mywanymi na drodze np. biotechnologii (z alg morskich) oraz fortyfikacji żywności (np. jaj).
10. Wzrost produkcji żywności ekologicznej.

Hipotezy robocze dotyczące zaleceń żywieniowych:

1. Dalsze promowanie karmienia piersią.
2. Poszerzanie asortymentu żywności prozdrowotnej dla kobiet w ciąży, karmiących, dzieci do 3 r.ż o akceptowal­nym dla nich smaku.
3. Optymalizacja zgodnie z postępem nauki mieszanek do żywienia niemowląt i tzw. diet przemysłowych w żywie­niu enteralnym, w chorobach metabolicznych wieku dziecięcego.
4. Dalsza optymalizacja zaleceń żywieniowych dla poszcze­gólnych grup wiekowych zgodna z postępem nauki, uwzględniająca profilaktykę chorób dieto-zależnych, cywilizacyjnych.

Hipotezy robocze dotyczące roli edukacji:

1. Edukacja wielopoziomowa: rodzina, przedszkolna, szkol­na (dzieci i nauczyciele) oraz dotycząca personelu opie­ki medycznej (lekarz, pielęgniarka, dietetyk, psycholog) oraz ludzi mediów.
2. Egzekwowanie przez rząd i różne instytucje pozarządo­we praw dziecka dotyczących żywienia (z Karty Praw Dziecka).
3. Czytelne dla konsumenta znakowanie produktów żyw­nościowych, zwłaszcza oświadczeń żywieniowych, zdro­wotnych zgodne z tzw. profilami żywieniowymi opraco­wanymi przez EFSA (European Food Safety Authority).
4. Rozwój systemów dowolnego znakowania żywności przez producentów mających na celu ułatwienie kon­sumentowi prozdrowotnych wyborów żywności, np. „Wiem, co wybieram”

Oby spełniła się prognoza wyrażona w The Progress of Nations (UNICEF, 1996): „Nadejdzie kiedyś dzień, kiedy miarą postępu będzie nie potencjał militarny czy sukces ekonomiczny, nie wspa­niała architektura budynków, ale jakość życia i jakość opie­ki nad rozwojem fizycznym i psychicznym najmłodszych obywateli”.

Referat wygłoszony na X Jubileuszowym Sympozjum Naukowym pt. „Postępy w Gastroenterologii i Żywieniu”, Wro­cław, 6 marca 2010 r.